La salud musculoesquelética en Europa: el eumusc.net

La Red Europea de Vigilancia e Información sobre Enfermedades Musculoesqueléticas (ME) (eumusc.net) fue un proyecto a tres años para aumentar y armonizar la calidad de la atención en el campo de las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas (ERyME) y permitir la equidad de la atención de las mismas en los Estados miembros. Se basa en el Modelo de Mejora y los ciclos Planea – Haz – Mide – Actúa[1], sólo que se añade un paso previo de medida a modo de benchmarking, crítico para saber hasta dónde se puede llegar en el primer ciclo. El objetivo era desarrollar y hacer operativo un sistema de vigilancia de la salud ME y la información sobre ERyME. Fue un proyecto de 1,8 millones de euros y contó con el apoyo de la Comunidad Europea (CE Acción comunitaria en el ámbito de la salud 2008-2013), la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y participaron en él 22 organizaciones en 17 países. El proyecto EUMUSC.NET estaba dirigido a: 1) Aumentar el reconocimiento de la importancia de la salud ME, 2) Integrar políticas de salud ME con los de otras enfermedades crónicas, 3) ganar prioridad en programas de ayuda a la investigación, 4) aumentar la relevancia política de reducir la carga de las ERyME en los individuos y la sociedad, 5) Promover la ejecución de estrategias de manejo basadas en la evidencia, y 6) Mantener a las personas en el trabajo a pesar de su ERyME.

El proyecto se dividió en paquetes de trabajo (WP, work package), los más relevantes de los cuales se exponen a continuación:

  • WP4: Medida de la salud ME de los europeos.
    Discussions at EU Parliament on MSK Health

    Discussions at EU Parliament on MSK Health

    • Este WP produjo un informe y un Atlas de la carga de las ERyME en toda Europa basado en indicadores de salud[2] ME para el que se utilizó una herramienta de evaluación estandarizada y cuyos resultados están disponibles en la web.
    • Este WP ha permitido:
      • identificar desigualdades entre los Estados miembros[3]
      • crear un listado de indicadores de salud ME: La incidencia y prevalencia de los principales ERYME (lumbalgia, cervicalgia, artritis reumatoide (AR), artrosis (OA) y osteoporosis; incidencia de fractura de cadera, número de artroplastias de cadera o rodilla, visitas de atención primaria relacionados con ERyME, número cirujanos ortopédicos, reumatólogos, fisiatras y terapeutas ocupacionales por cada 100.000 habitantes, pérdida de trabajo debidas a ERyME, obesidad y actividad física.
      • Identificar fuentes de los datos y crear una red de información.
      • Realizar actividades de lobby para que se sigan recogiendo y de forma más estandarizada.
    • Los datos obtenidos en el proyecto y la lista de indicadores se utilizaron para la Estrategia Nacional de ERyME en España[4]
  • WP5: Desarrollo de Estándares de Atención centrada en el paciente para la AR y OA
    Michaela Stoffer and Tony Woof Presenting the standards at Eular

    Michaela Stoffer and Tony Woof Presenting the standards at Eular

    • Para los estándares se utilizaron como base las guías de práctica clínica nacionales e internacionales, previo análisis del contenido y su validez y calidad.
    • Se desarrollaron estándares, o requisitos mínimos de la asistencia de calidad, 16 de la AR[5] y 10 de la OA[6].
    • Los estándares fueron traducidos a preguntas que conforman dos listas de control del paciente, una para cada enfermedad, que le permiten saber si su atención es adecuada. Estas listas se tradujeron a todos los idiomas de la UE y están disponibles en la web del proyecto.
    • La Liga Española de enfermedades reumáticas (LIRE) está utilizando estas listas de control para comprobar el grado de calidad de la atención de salud en España.
  • WP6: Indicadores de calidad en AR.
    Ingemar, responsible of WP6

    Ingemar, responsible of WP6

    • Para su desarrollo se evaluaron todos los indicadores de calidad de cuidados de la AR existentes mediante una revisión sistemática[7].
    • Se seleccionaron los más críticos mediante un proceso de priorización.
    • Se evaluó su factibilidad mediante un proceso de auditoría en 6 países[8].
  • WP7: Barreras y facilitadores para la aplicación de estándares e indicadores[9]
    • Se realizó una encuesta transnacional dirigida a todos los implicados incluidos reguladores y pacientes sobre el marco teórico previamente desarrollado por Cabana et al[10]: Accesibilidad de la recomendación, conocimiento, acuerdo, trasfondo cultural, actitud personal, motivación, organización, factores ambientales, recursos, tiempo, recursos económicos, esperanza de lograr un resultado.
    • También se desarrollaron grupos focales en 5 países europeos de los que se extrajeron las siguientes necesidades: Educación de los médicos, profesionales sanitarios y pacientes sobre los estándares, traducción a la lengua local, mejorar la comunicación entre los diferentes niveles de atención de la salud y profesionales, refuerzo de los equipos multidisciplinarios, incentivar la educación del paciente, cambios en los sistemas de salud para evitar la desigualdad de la atención

El proyecto acaba con ejemplos de buenas prácticas en varios aspectos y países.

En definitiva, eumusc.net sirvió para crear un modelo de mejora en la salud ME en Europa. Se trata de un proyecto con gran repercusión a nivel político que puede ser extrapolable a otras zonas.

Ver en slideshare:

Referencias

  1. [1] Langley et al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009.
  2. [2] Un indicador de salud es una medida a nivel poblacional que permite establecer hipótesis sobre la salud y sus cuidados en un país o una zona. No son fáciles de crear y esto se hace a partir del consenso de todos los implicados e implican sobre todo que se trate de algo medible y válido. Para evaluar la validez se hacen 10 preguntas básicas: 1) ¿Qué se está midiendo?, 2)¿Por qué se está midiendo?, 3)¿Cómo se define este indicador en realidad?, 4)¿A quién medirlo?, 5)¿Cuándo lo medimos?, 6)¿De dónde sacar los datos?, 7)¿Cómo de precisos y completos serán los datos?, 8)¿Hay salvedades / advertencias / problemas?, 9)¿Va a medir números absolutos o proporciones?, y 10) hacen falta pruebas para la normalización o controles estadísticos para probar el significado de los datos y de la variación que muestran?
  3. [3] Musculoskeletal health status in Europe. Eumusc.net Project webpage. Accesible at: http://www.eumusc.net/workpackages_wp4.cfm
  4. [4] Estrategia en enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas del Sistema Nacional de Salud (2012). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/Estrategia_ERyMEs.htm
  5. [5] Stoffer et al. Development of patient-centred standards of care for rheumatoid arthritis in Europe: the eumusc.net project. Ann Rheum Dis, 2014;73(5):902-5
  6. [6] Stoffer et al. Development of patient-centred standards of care for osteoarthritis in Europe: the eumusc.net-project. Ann Rheum Dis, 2015;74(6):1145-9.
  7. [7] Strömbeck et al. Health care quality indicators on the management of rheumatoid arthritis and osteoarthritis: a literature review. Rheumatology (Oxford), 2013; 52(2):382-90.
  8. [8] Petersson et al. Development of healthcare quality indicators for rheumatoid arthritis in Europe: the eumusc.net project. Ann Rheum Dis. 2014;73(5):906-8
  9. [9] Moe et al. Facilitators to implement standards of care for rheumatoid arthritis and osteoarthritis: the EUMUSC.NET project. Ann Rheum Dis, 2014;73(8):1545-8
  10. [10] Cabana et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999 Oct 20;282(15):1458-65.
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Cómo saber si dos fármacos, o técnicas, son igual de eficaces

¿Superioridad o no inferioridad?

Si no se ponen uno junto a otro, es difícil saber quién es más alto… perdón, quién no es más bajo.

Está de moda la “no inferioridad“. Ahora que, ¡por fin!, hay fármacos e intervenciones en la artritis para dar y tomar, nos falta la información directa sobre cuál es mejor que otros y en qué situaciones. Esto es así porque los estudios para probar la eficacia de las intervenciones se hacen normalmente frente a placebo (aquí te explican bien qué es un ensayo clínico), pero en condiciones normales no nos interesa saber si una opción terapéutica es mejor que placebo, sino que lo que ya hay.

Es matemáticamente imposible probar que dos fármacos tienen igual eficacia. ¡Cielos!¿Y eso? Pues por dos razones:

  1. Porque incluso si diéramos el mismo fármaco a los dos grupos, no tiene por qué dar idéntico resultado (ya sabes, la variabilidad biológica)
  2. Porque los test de hipótesis (t de Student, chi cuadrado, et al) lo que hacen es decirte cuál es la probabilidad de que el resultado que te ha dado en tu ensayo confirme la hipótesis nula, y la hipótesis nula no es otra que A=B (una p<0,001 significa que la probabilidad de que A sea igual que B en la realidad, dados los resultados de tu estudio, es ínfima).

Tanto si tienes dos fármaco iguales, como si tienes dos fármacos distintos pero un tamaño muestral pequeño, los test de hipótesis pueden darte “no significativo”. Mucha gente interpreta “no significativo” como que no hay diferencias entre los grupos. Sin embargo esto no es así, los test sólo están hechos para decir “no parece que vayan a ser iguales, maja”.

Cuando lo que queremos es demostrar que dos fármacos son iguales, tenemos que replantearnos la hipótesis nula. Ya no vale A=B, porque no hay manera de rechazarla si son iguales, sino que hay que plantearla como que A<B. Lo que queremos rechazar ahora con nuestro ensayo es eso, que A sea inferior que B.

Para hacerlo, definimos un rango de los resultados posibles (siempre a priori, claro está) entre los que aceptaremos “pulpo como animal de compañía”. Esto es, que definimos un rango de valores del resultado (de la diferencia entre grupos o del ratio entre grupos) entre el que aceptaremos, y todo el mundo aceptará, que los fármacos se pueden considerar iguales. Ese es el margen de no inferioridad. Un rango de valores que establecemos a priori para decidir si el resultado del ensayo es que son iguales o no. Si el resultado cae fuera, mala suerte, son distintos (para bien o para mal, ojo).

Un dibujito:

Imagen

¿Y de dónde se sacan el margen aceptable?¿De la manga? No. Se supone que los que montan el ensayo han evaluado con lupa previamente los ensayos publicados, tanto de su fármaco como del que quieren parecerse, y saben más o menos cuánto esperan encontrar. En otras ocasiones, son las autoridades sanitarias las que deciden 15%, 12%. Pues eso.

Si se baja demasiado (un 8% es pequeñito) implica tamaños muestrales inmensos. Si se sube demasiado, por encima de 15% ya cuesta creerse que sean iguales. Para mi gusto deberían ponerse de acuerdo todos y decir 12%, ¡eah!

¿Qué hacen los políticos por la artritis, la artrosis y el dolor de espalda?

Hasta ahora poco, la verdad. Sin embargo, debemos congratularnos: España es pionera en Europa tras lanzar la Estrategia Nacional para las Enfermedades Reumáticas y Musculoesqueléticas (ERyME). De hecho, somos un modelo de estudio para otros países de la UE.

Esta estrategia servirá de base para que todo lo relacionado con artritis, artrosis, dolor de espalda (lumbalgia) y en definitiva, con todas las enfermedades reumáticas y con la salud musculoesquelética se tenga en cuenta.

QoL-Crónicas

Ranking de enfermedades en el impacto en la calidad de vida

Quizás no sois conscientes de que las ERyME no eran temas interesantes a la hora de subvencionar la investigación. ¡Había que competir con cáncer y enfermedades cardiovasculares!¿Pero qué es esto de competir entre enfermedades? Bueno, pues es una realidad, para todo hay lobbies y la artritis, la artrosis y el dolor de espalda no son tan…¿fotogénicas?

Bueno, la estrategia está lanzada. Es el momento ahora de examinar todas las líneas estratégicas, las recomendaciones y ejemplos de buenas prácticas y ponerlas en planes de acción concretos a nivel local. Los políticos están de acuerdo. Ahora sólo nos queda a nosotros ¡VOSOTROS Y VOSOTRAS TAMBIÉN, MAJOS! y asegurarnos de que nuestros derechos se mantienen.

 

Los políticos ya saben qué son las ERyME y qué necesitan hacer para mejorar la salud ME de los españoles. Ahora a ¡achucharles!

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